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新左旗医疗保障局2021年上半年工作总结

索引号: wjgk-2021-1104-0045 公开责任部门 新左旗医疗保障局
成文日期 2021-11-04 发布日期 2021-11-04
公开目录 新左旗医疗保障局 文号 新左医保字[2021]61号
信息有效性 有效 公开形式 主动公开
内容概述 一、2021年上半年工作开展情况 (一)基金征缴与参保扩面情况

一、2021年上半年工作开展情况

(一)基金征缴与参保扩面情况

2021年度全旗参加城镇基本医疗保险34802人,其中:城镇职工参保7243人,城乡居民参保27559人,参保率达94%。共征缴基本医疗保险费2144万元,其中:城镇职工基本医疗保险费1322万元;城乡居民基本医疗保险费822万元。

(二)待遇保障情况

城镇职工医疗保险基金支出428万元,其中统筹基金支出171万元,享受待遇1222人;个人账户基金支出257万元,享受待遇29096人次。城乡居民基本医疗保险基金支出394万元,享受待遇7274人次。医疗保险基金均在安全可控范围。

1、基本医疗待遇支付

一是住院医疗费用“一站式”结算。实现参保人群基本医疗住院费用待遇报销有保障,在市域内基本医疗保险待遇支付实行“一站式”。截至目前,异地就医直接结算共计249人次,其中职工80人次,居民169人次。二是生育保险待遇支付。全旗参加生育保险单位226个(其中,机关57个、事业114个、企业55个),生育保险参保人数4932人。全年享受待遇22人,待遇支付11万元。三是慢性病认定及待遇保障。累计认定特殊慢病283人次,普通慢病认定229人次。同时,为保障门诊慢病的普惠性,严格执行上级方案,累计认定轻症高血压、轻症糖尿病待遇2510人次。

2、医疗救助待遇支付

医疗救助实现市级统筹,呼伦贝尔市范围内定点医疗机构一站式结算。2021年上半年享受医疗救助待遇109人次,待遇支付27万元。利用医疗救助资金为低保、重残、建档立卡贫困人口人口参保资助80元/人,共资助2839人,支付资助资金22万元。为特困人群全额资助参保费用共计166人,支付资助资金51460元。

(二)强化基金法制监管

1、强化内控机制。认真履行基金监管行政职责和经办机构经办管理职责,强化基金内控机制,推进基金行政监管与经办机构基金稽核有效衔接有机结合,为维护基金安全提供制度和机制保障。待遇审核严格执行初审、复审制度,药费超万元费用执行与就医医疗机构核实的方式甄别住院票据真假,提高待遇报销造假等违法违规行为核查力度。

2、规范经办服务事项。结合市局方案制定发布公共服务事项服务指南和经办流程线上线下双公开,提高群众业务办理便利性。执行经办服务“好差评”制度,积极主动接受社会监督、群众监督。落实政务服务一体化服务平台建设要求,认领政务服务事项27条,行政确认、行政给付事项各1条。并优先完成平台事项存在问题整改工作。“一网通办”网上办理业务要求2020年10月起城乡居民基本医疗保险保费缴纳业务网上可办。2021年5月起国家医疗保障局“异地备案小程序”正式启用,职工、居民异地备案均实现网上办理。为提高政策知晓率旗医保第一时间印发网办流程图解及印制宣传材料为群众提供政策宣传解读,给群众业务办理提供便利。

3、加强医保基金行政监管力度。切实提高基金管理办法的政策知晓率,《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等医保政策法规,分别于2021年2月、5月起执行,为切实发挥医保行业管理责任,使经办机构、两定机构认真领会落实“一条例两办法”内容,组织开展行业培训1期,局党组、经办机构政策学习2期。深入社区、医疗机构、卫生院开展政策宣传结合四月集中宣传月深入各定点医药机构开展政策宣传,走访医疗机构7家、零售药店8家。发放宣传折页1000份、张贴海报50余份,发放政策汇编50份,联系广播电视台循环播放“一条例两办法”等多种渠道切实提高政策知晓度。

4、构建依法行政体系

一是强化执法队伍建设。2020年申请变更执法职能1人,申请行政执法人员6人全部通过执法考试,行政执法电子证件已办理完成。二是强化队伍建设的基础上,提升行政执法规范化落实基础设备,购置执法记录仪2台。三是加大法制宣传力度。结合重要时间节点组织开展执法责任制相关文件学习、发挥“谁执法谁普法”责任开展医保相关政策法规宣传2期,开展宪法宣传月主题活动,不定期深入社区开展政策法规宣讲,提升干部群众知法学法用法能力。四是开展行政监督检查。对照《新左旗2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案》,开展随机检查1期,督查定点零售药店6家,对存在的医保制度不规范、大额刷卡业务登记不规范等问题提出整改要求,调取部分药品采购数据核查系统刷卡情况,未发现欺诈骗保行为。

(三)履行医药监管职责

1、加强药品带量采购工作推进力度

一是提高参与带量采购主动性。严格按照上级部门统筹推进进度,组织公立定点医疗机构参与国家第一、二、三、四、五批和“八省两区”药品集中带量采购工作。参与集中带量采购医疗机构从2020年的5家增至9家。二是加强集采工作督导力度。积极配合上级核查工作,对于集中带量采购工作落实中存在的签约不及时、未完成采购量等情况进行核查并给予通报,2020年下发通报1期。2021年进行集体谈话1次。集中带量采购实行医保基金预付制度,切实减轻医疗机构用药采购困难。

2、加强药品阳光采购督导

一是源头解答网采难落实问题。为确保2021年网采工作有序开展召开专题会议1期。组织各公立医疗机构开展网采工作落实情况自查,对2019年以来药品耗材实行网采情况进行了全面摸排并形成工作通报。及时解决三家医疗机构药品耗材采购账号丢失问题。二是深入医疗机构督查积极对接配送企业。确保基层医疗机构常用药品及时纳入议价清单做好议价管理,要求配送企业按时按量及时配送药品。三是深入基层医疗机构开展督导。将网采自查与实际采购票据进行比对,并对是否存在串换药品等问题进行了督查。切实提高了各医疗机构对网采工作的重视度。

(四)持续落实医疗保障脱贫攻坚巩固拓展工作

1、持续落实“一站式”结算待遇。仍继续执行建档立卡贫困人口住院先诊疗后付费、旗域内“一站式”结算,外转建档立卡贫困人口医保大厅“一站式”服务窗口代办,贫困人口医疗救助政策落实率达到100%。

2、持续落实建档立卡贫困户参保资助工作。利用医疗救助资金为1044名建档立卡贫困人口提供参保定额资助80元/人,资助资金共计83520元。

(五)完成审计整改任务

审计发现问题:一是重点人群未参保;二是死亡人员违规享受医保待遇。

整改情况:一是6月18日召开专题会议,与旗直相关部门和苏木镇负责人研讨整改措施,协调上级主管部门开通参保缴费权限,截止7月1日,完成200余名重点人群缴费工作。经过再次对未参保人员进行梳理,收集特殊人群未缴费人员未缴费原因并对催缴后有缴费意愿的予以补缴。目前,全旗特殊人群除5人自愿放弃缴费并签订承诺书外的均已完成缴费。二是核实整改。追回违规支付医保基金601.20元并将违规资金存入基金帐户。三是继续扩大医保基金监管工作力度,加大违规违法行为宣传渠道,提高宣传作用,防范此类问题的发生。

(六)全面落实党建和党风廉政工作

一是落实党的建设责任。认真落实党建、党风廉政建设责任制。严格落实主体责任、第一责任的责任,“一岗双责”的责任。召开会议安排部署党建、党风廉政建设工作任务;与相关股室签订责任状,制定工作措施、细化任务分解、明确责任分工。支部党员共10名,2021年纳新1名。二是强化意识形态领域风险防范。严格落实年度意识形态工作会议不少于两次要求,及时对行政局、经办机构各项职能职责进行了全面排查切实做好意识形态阵地的管理工作,开展谈心谈话2次,召开有关意识形态会议1期,排查出意识形态风险点12条,重视构建安全网络体系,建立微信公众号1个,在充分利用该平台发布医保有关政策消息的基础上,加强对评论区管理,对各种疑问及时解答,防止产生因沟通不畅、消息不清引发网络舆情问题。三是积极开展党史学习教育。成立党史学习教育工作领导小组,制定工作方案,召开动员部署会,广泛开展开门纳谏和调查研究,制定“我为群众办实事”民生事项清单和“三问”清单。自活动开展以来,开展书记讲党课2期,理论测试4期,组织重温入党誓词、参观学习红色教育基地、在职党员进社区志愿服务等主题党日活动共3期,学习研讨3期,晨读24期,夜读12期,读书班3期,开展政策解答、宣传调研、慰问贫困党员等形式帮扶活动3期。对外公布了“我为群众办实事”民生事项清单9个问题进展情况。

三、存在的问题

1、完成全民参保任务存在难度。国家对基本医疗保险参保率要求为逐年提高,现要求参保率在95%以上。我旗多年来均实现了参保率逐年递增的目标要求,但距离参保覆盖率95%要求仍有差距。影响参保覆盖率主要原因:一是特殊人群参保缴费难;二是部分群众参保积极性不高,有侥幸心理;三是部分群众人户分离,有漏保断保现象。

2、医保基金监督管理力量不足。医疗保险基金支出数额较大,平均每年需要支出的医保基金在1000万元左右。在利用大数据平台筛查基础上,仍有很多督查检查工作需要人工现场核查。现有工作人员多为一人多岗,人力不足,亟待加强基金监管人才队伍建设。现基金监管岗位负责人仅为1人,没有基金行政执法队伍,影响行政执法检查工作的开展。

二、2021年下半年工作思路

1、继续加大参保扩面工作力度。加强宣传,扩大参保覆盖面。督促用人单位依法参保和缴纳医疗保险费。与各苏木镇、相关行业部门形成动员缴费合力,提高广大群众参保积极性。深入各苏木镇结合当地实际情况,拓宽宣传渠道、扩大医疗保障政策宣传资料的发放范围,为参保人员现场答疑解惑,引导群众主动参保,确保城乡居民参保征缴工作圆满完成。

2、全面落实医疗保障扶贫工作责任。扎实做好脱贫攻坚“回头看”工作,坚持问题导向,强化责任担当,加强统筹谋划,建立问题整改台账、明确责任部门、责任人,持续整改,确保整改到位。根据呼政办发[2020]25号文件,2021年实现医疗救助市级统筹,实施统一救助对象,统一待遇政策,统一资金管理,统一经办服务,统一信息系统“五统一”制度,确保全旗医疗救助对象获得公正公平医疗救助。做好资助参保工作,确保应保尽保。

3、加强医疗保障基金监管稽核力度。一是深入开展医疗保险稽核工作。持续开展打击欺诈骗保专项行动,加强内外部稽核,重点稽核我局内部业务操作各个环节和两定医疗机构的外部稽核,实行对重要信息的要情快报工作机制。二是加强医保基金运行分析制度落实。严格按照上级文件要求,按季度、年度开展基金运行分析工作,对本地区基金收支情况进行综合分析为下一步基金管理和使用提供政策性建议,促进基金良性运行。三是加强医保基金总额预算管理,将扶贫政策支出纳入预算。全面推进基本医疗保险对定点医疗机构基金支付预拨制度,提高定点医疗机构垫付费用的支撑能力。

4、提高医疗保障服务能力水平。切实加强和提高行政监管能力和经办服务水平。一是做好医保电子凭证宣传推广工作。充分发挥“互联网+医保”便民惠民作用,让全旗参保群众社会各界认识医保电子凭证是唯一线上医保身份凭证,切身感受医保电子凭证就医购药的便捷高效,切实提升医保电子凭证的激活率和用户活跃度。通过线下线上各种渠道进行宣传推广。二是加强两定单位协议管理。召开一次两定单位培训会,对两定单位医保工作人员进行医保政策及两定协议内容的培训,提高医保政策知晓率。加强对两定单位日常管理与定期考核,依法规范两定单位的行为。三是加强经办队伍建设。注重理论学习和业务培训,不断提高干部职工的政治理论水平和业务能力。完善作风建设长效机制,增强责任意识,促使干部职工敢于担当,主动作为,履职尽责,真抓实干,树立医保部门的良好形象。四是深化“放管服”改革,提升工作效率和服务能力。推进一体化经办运行,严格按照医保经办服务流程,不断优化“网上办”“掌上办”“一次办”工作流程,为人民群众提供优质便捷高效的医疗保障服务。