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新巴尔虎左旗人民政府办公室 关于印发《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》 的通知

索引号: gkwj-2018-0817-0002 公开责任部门 新左旗民政局
公开日期 2018-08-17 关键词
公开目录 公开文件 文号 新左政办字〔2016〕272号
信息有效性 有效 公开形式 主动公开
内容概述

各苏木镇、旗直相关部门、驻旗有关单位:

经旗政府同意,现将《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》印发给你们,请结合各自工作实际,认真贯彻落实。

附件:关于进一步完善医疗 救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见

(此页无正文)

新巴尔虎左旗人民政府办公室

2016年12月29日

新巴尔虎左旗人民政府办公室 2016年12月29日印发

附件:

关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见

为深入贯彻落实《呼伦贝尔市人民政府办公厅关于印发<关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见>的通知》文件精神,进一步完善现行的医疗救助制度,全面开展重特大疾病医疗救助,筑牢医疗保障底线,逐步提高城乡困难群众医疗救助水平,现结合我旗实际,提出如下意见。

一、总体目标和基本原则

(一)总体目标

进一步完善医疗救助政策,提高医疗救助水平,扩大医疗救助范围,全面开展重特大疾病医疗救助工作,积极探索对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者实施救助,切实帮助城乡困难群众缓解看病难题,同时将城镇医疗救助制度和牧区医疗制度合并实施,实现城乡困难群众在医疗救助方面的权利公平、机会公平、规则公平和待遇公平。(二)基本原则

托住底线。按照救助对象费用、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理制定救助方案,确保其获得必需的基本医疗卫生服务,救助水平与我旗经济社会发展水平相适应。

统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展,加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接,形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。

高效便捷。优化救助流程,简化结算程序,加快信息化建设,增强救助时效,发挥救急难功能,使困难群众及时得到有效救助。

二、医疗救助对象

(一)最低生活保障家庭成员(以下称“低保对象”);

(二)特困供养人员;

(三)低收入家庭(指家庭人均月或年收入高于当地最低生活保障标准但低于保障标准1.5倍的家庭)中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者(以下称“低收入医疗救助对象”);

(四)发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者(指当年个人自负基本医疗费用超过其家庭当年总收入3倍以上的人员,以下简称“因病致贫家庭重病患者”);

(五)旗政府规定的其他特殊困难人员(以下称“其他特殊困难人员”)。

以上救助对象中,最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象。

三、救助病种及费用计算

(一)重特大疾病救助包括儿童急性白血病和先天性心脏病、终末期肾病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重度精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种疾病,旗政府根据医疗救助资金充足程度,可以适当扩大救助的病种范围。

(二)个人自负基本医疗费用是指在政策范围内,在医疗机构住院或门诊发生的医疗费用经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险(包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式)支付后的医疗费用。

(三)重特大疾病医疗救助是指对患有规定20种疾病的对象或个人自负基本医疗费用超过3万元的实施重特大疾病医疗救助,并采取按病种和按费用相结合的方式实施救助。

重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等,原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确实需到上级医疗机构或跨旗域异地医院就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种,可采取按病种付费等方式给予救助。

四、救助方式和救助标准

医疗救助方式以住院救助为主,同时兼顾门诊救助。实施分类分段设置普通疾病、重特大疾病的医疗救助比例和最高救助限额。对重点救助对象不设病种,不设定起付线。对低收入医疗救助对象不设病种,设定起付线。对因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员实施医疗救助,且必须是重特大疾病,并设定起付线。原则上重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象,低收入救助对象高于其他救助对象;同一类救助对象,个人自负费用数额越大,救助比例超高。在各类医疗救助对象中,要重点加大对重病、重残儿童的救助力度。

(一)资助参保参合

对重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴。

1.对牧区五保对象,城镇“三无”对象和孤儿给予全额资助;

2. 对城乡最低生活保障家庭成员给予50元定额资助;

3.未参保参合的救助对象不得享受医疗救助。

(二)住院救助

1.重点救助对象住院医疗救助

(1)普通疾病年救助封顶线不低于1万元,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人自负基本医疗费用,在年度救助限额内按不低于70%的比例救助。

(2)对患重特大疾病的重点救助对象年封顶线不低于10万元,并随筹资水平的提高而逐年提高。定点医疗机构应当减免救助对象住院押金,及时给予救治;医疗救助经办机构要及时确认救助对象,并可向定点医疗机构提供一定额度的预付资金,方便救助对象看病就医。

(3)对因重特大疾病住院的重点救助对象,住院费用经基本医疗和各类保险等报销后个人自负基本医疗费用,在3万元以内的按不低于70%的比例救助;超过3万元的实施重特大疾病分段医疗救助。

(4)对因患重特大疾病的重点救助对象经基本医疗和各类保险报销、社会帮扶后个人自负基本医疗费用超过3万元的,实施重特大疾病分段医疗救助。其中,个人自负基本医疗费用3万元以上10万元(含)以下,原则上按不低于50%的比例救助;10万元以上15万元(含)以下,原则上按不低于60%的比例救助;15万元以上的,原则上按不低于65%的比例救助;重特大疾病医疗救助年累计救助限额为10万元。

2.低收入医疗救助对象住院救助

低收入医疗救助对象患普通疾病或重特大疾病在扣除基本医疗和各类保险报销及其他社会帮扶资金后,因个人负担医疗费数额较大,难以维持家庭基本生活的,起付线设定为1万元,其个人自负基本医疗费用累计超过1万元以上的部分,原则上按不低于60%的比例救助,年度累计救助限额为1万元。

3.因病致贫家庭重病患者及其他特殊困难人员住院救助

因病致贫家庭重病患者及其他特殊困难人员住院产生的合规医疗费用,先由其个人支付,对超过家庭负担能力的部分给予救助,起付线设定为2万元,其个人自负基本医疗费用累计超过2万元以上的部分,原则上按不低于60%的比例救助,年度累计救助限额为1万元。

4.对牧区儿童先天性心脏病、儿童白血病、重性精神病患者救助

按照自治区卫生计生委《关于调整儿童先心病等部分新农合重大疾病补偿方案的通知》(内卫发[2014]137号)中确定的治疗定额付费标准和医疗救助标准实施救助。对牧区终末期肾病、耐多药结合病、布鲁氏杆菌病的医疗救助对象患者救助,按照《转发自治区卫生厅民政厅关于印发内蒙古自治区提高农村牧区重性精神病等重大疾病医疗保障水平试点实施方案的通知》(呼卫字[2011]188号)确定的治疗定额付费标准和医疗救助标准实施救助。

(三)门诊救助

对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗,且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象,建立门诊救助制度。卫生计生部门已经明确诊疗路径,能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。原则上对医疗救助对象年度累计门诊费用,按70%的比例救助,年救助封顶线为1万元。

(四)医前、医中救助

1.对重点救助对象患有疾病,持有转诊证明在异地就诊而无力支付医疗费用的,由患者或近亲属持住院病历、部分医疗费用有效凭证等相关证明材料向户籍所在地旗市区民政部门提出书面申请,可给予医前救助2000元,待医疗终结后再予结算;

2.对重点救助对象住院期间无力继续维持治疗的,由患者或近亲属持前述相关证明材料向户籍所在地旗市区民政部门提出书面申请,并做好相关手续,可按照不超过该救助对象年最高救助限额的30%,给予医中救助,待医疗终结后再予结算;

3.医前、医中救助对象应及时到旗民政部门办理救助结算手续,未及时办理的下一年度原则上不予救助。

(五)对经上述各种基本医疗和各类保险和报销、医疗救助后,实际剩余个人自负医疗费用仍然较高的救助对象,旗民政局根据救助对象和本级医疗救助基金结余情况酌情予以二次救助。

五、救助程序

重点救助对象的医疗救助,由旗民政部门直接办理。其他人员申请医疗救助的,应当向其户籍所在地苏木镇人民政府提出,经审核、公示后,由旗民政部门审批。

(一)人工救助程序

1.对于救助对象确因病情需要凭转院证明不在全旗定点医疗机构住院治疗发生的费用,在申请医疗救助时,须持基本和各类保险报销凭证及相关证件、材料等,到户籍所在地苏木镇、旗民政窗口提出书面申请(低保对象和特困供养人员的医疗救助由旗民政部门直接办理),并出具本年度的诊断病例和病史证明材料。

2.苏木镇在接到申请后,派人入户调查、审核,旗民政部门接到申报材料后完成审批;旗财政部门接到同级旗民政部门的审批表后,将救助资金拨付其指定金融机构,实行社会化发放。

3.如遇突发性大病患者,应特事特办,及时审核、审批和发放救助资金,并及时完备相关手续;对符合救助条件的,发放医疗救助告知单,告知救助对象本次救助金额;对不符合救助条件的,要书面说明理由,并通知申请人。

4.对因病致贫家庭重病患者和其它特殊困难人员,按照人工救助流程进行救助。

(二)健全“一站式”即时结算机制

1.做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明,实现“一站式”信息交换和即时结算。救助对象所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分,救助对象只支付自负部分。旗民政部门要同定点医疗机构签订医疗服务协议,明确各自的责任、权利与义务,医疗救助在定点医疗机构要挂牌服务,开设医疗救助与基本医疗保险同步结算的缴费窗口,张贴医疗救助就医指南。医疗保险部门和旗民政部门承担的医疗保险和医疗救助费用,由定点医疗机构先期垫付并定期同相关部门结算。定点医疗机构要降低或取消救助对象住院治疗入院预缴费用,确保城乡困难群众能及时入院治疗。

2.探索开展重特大疾病医疗救助异地结算试点工作

我旗积极探索开展重特大疾病医疗救助异地结算试点工作,在所属地区制定统一救助政策、标准和结算方式,最大程度地方便患病困难群众就医结算。

六、完善医疗救助政策

(一)整合城乡医疗救助制度

我旗已经将城镇医疗救助制度和牧区医疗救助制度整合为城乡医疗救助制度,按照《关于转发<内蒙古自治区财政厅、民政厅转发财政部、民政部城乡医疗救助基金管理办法的通知>》(呼财社<2014>203号)的要求,合并原来在社会保障基金财政专户中分设的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”,在政策目标、资金筹集、对象范围、救助标准、救助程序等方面加快推进城乡统筹,确保城乡困难群众获取医疗救助的权利公平、机会公平、规则公平、待遇公平。

(二)科学制定重特大疾病医疗救助实施方案

我旗要全面开展重特大疾病医疗救助工作,对重点救助对象和低收入救助对象经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用,直接予以救助;因病致贫家庭重病患者等其他救助对象负担的合规医疗费用,先由其个人支付,对超过家庭负担能力的部分予以救助;合规医疗费用主要参照当地基本医疗保险的有关规定确定,开展城乡居民大病保险时也可以参照城乡居民大病保险的有关规定确定。

七、强化医疗救助基金的筹集和管理

(一)医疗救助基金的筹集

我旗根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况,以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等,科学测算医疗救助资金需求,加大财政投入,鼓励和引导社会捐赠,健全多渠道筹资机制。每年按照不低于当地常住人口12元的标准配套医疗救助资金。配套医疗救助资金,由市级与旗本级按4:8比例承担,根据年度筹资情况及时调整救助方案,提高资金使用效益。

(二)加强医疗救助基金管理

我旗依据城乡医疗救助资金管理办法,将自治区、呼伦贝尔市下拨的城乡医疗救助资金和旗本级安排的城乡医疗救助资金,全部划入城乡医疗救助基金统一管理,统筹使用。当年筹集的医疗救助基金结余不得超过15%,结余资金按规定结转下年度使用,不得挪作他用。

(三)规范医疗救助基金支付

根据救助对象实际参合参保情况,参合参保资金经旗民政部门审核确认后,由旗财政部门及时直接划拨到社保基金和城乡医疗救助基金专帐。当地定点医疗机构垫付的医疗救助资金,经旗民政部门审核无误后,会同旗财政部门直接划拨到定点医疗机构。救助对象在异地住院治疗,实施医后救助,旗财政部门按照医疗救助基金管理办法支付救助费用;专门用于医后救助资金的发放,旗财政部门依据旗民政部门医后医疗救助资金支付情况,适时将救助资金划拨到旗民政部门,确保救助对象能及时享受到医疗救助服务。

(四)建立重特大疾病慈善医疗救助专项基金

全旗按照2013年自治区人民政府第1次常务会议精神,依托各级慈善总(协)会和慈善组织,采取财政预算安排以及社会捐赠等形式,多渠道筹措资金,建立重特大疾病慈善医疗救助专项基金(资金),旗慈善协会建立重特大疾病慈善医疗救助专项资金。

八、健全工作机制

(一)开展商业补充医疗保险工作

我旗积极开展商业补充医疗保险工作,采取政府购买服务的方式统一购买商业补充医疗保险,明确保障范围、赔付比例、年度最高赔付限额。通过商业医疗保险的补充,切实减轻困难群众的医疗负担。

(二)加强重特大疾病医疗救助与相关医疗保障制度的衔接

旗民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门要加强协作配合,共同做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接,确保城乡居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者,帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗助与疾病应急救助制度的高效联动,将救助关口前移,主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。旗民政部门要会同有关部门以及城乡居民大病保险承办服务机构,进一步完善信息共享和业务协作机制,共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。

(三)健全救助服务监管机制

要在基本医疗保险定点医疗机构范围内,按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。旗民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议,明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务,制定服务规范,并会同旗财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理,防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用,医疗救助基金不予结算。对违反合作协议,不按规定提供医疗救助服务,造成医疗救助资金流失或浪费的,要终止定点合作协议,取消医疗救助定点医疗机构资格,并依法追究责任。

(四)健全社会力量参与的衔接机制

要加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设,落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定,支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助,形成对政府救助的有效补充。我旗要搭建社会救助信息共享平台(网站),及时提供救助需求信息,为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利,形成工作合力。苏木镇负责救助对象的受理审核,并将通过审核的救助对象需求信息及时上传平台供社会组织查询和筛选。旗民政部门也可在门户网站或政府网站民政栏目中增设慈善协会、红十字会等社会组织相关援助政策内容的链接;要从困难群众医疗保障需求出发,帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势,提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务,帮助困难群众减轻医疗经济负担、缓解身心压力。